（图片来源：视觉中国）

蓝鲸新闻7月25日讯 （记者 石雨）蓝鲸新闻记者从业内获悉，近日，金融监管总局财险司向业内下发《关于开展短期健康险业务自查工作通知》（下称《通知》），要求各财险公司进行内部自查自纠工作。

自查背后，源于财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

业内人士向蓝鲸新闻记者分析表示，“从业务经营来看，此类业务涵盖赔款+倒贴税点+倒贴第三方利润，再算上保司的运营成本和税费，绝对是赔本赚吆喝”，而监管对此类业务的态度是“露头就打”，仍进行此类业务的公司属于“为了规模不计后果”。

追求规模“药转保”业务再冒头，违规行为更隐蔽

根据《通知》，此次自查要求，源于近期监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

监管对于短期健康险可谓频频敲打，此次监管点名现象，类此前业内通报“药转保”业务。

2022年8月，原银保监会曾在业内通报，部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。

具体来说，部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天，将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

“‘保险+医药’是近些年行业布局的重要链路，方向无疑义，但在布局过程中，出现了所谓创新的异化。”一位保险业内人士分析指出，“监管点名的此类业务中，承保、理赔等核心环节实质掌握在合作机构手中，而保险公司并未参与风险管理。”

所谓“益处”，在于保险公司提升了业务规模，使医药合作企业提升销售额，但这种“虚假繁荣”却造成保险机构亏损风险，赔付率失真，风险管控缺失等问题，长期以往，危害保险公司及行业。

“从业务经营来看，此类业务涵盖赔款+倒贴税点+倒贴第三方利润，再算上保司的运营成本和税费，绝对是赔本赚吆喝”，一位财险公司相关负责人向蓝鲸新闻分析指出。

8月底前完成自查自纠，立即停止违规业务并追责

根据《通知》，为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，经报总局领导同意，财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作。各财产保险公司应在2024年8月31日之前完成内部自查自纠工作。

《通知》显示，本次自查范围为各财产保险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

自查内容主要涵盖三个方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；以及是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

据此，《通知》要求，各财险公司要高度重视此次自查工作。公司要加强领导，落实责任，由分管健康险业务的负责人牵头、相关业务部门负责制定自查方案、统筹协调、督促落实等工作，切实做到自查不走过场、不漏环节、不留死⻆。

根据《通知》此次自查要求，源于近期监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

发现问题，各财险公司同步要做好整改工作。公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。

自查后，各财险公司要及时报送自查报告。各财险公司应于2024年8月31日前将自查报告报送财险司或属地金融监管局。《通知》强调，对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，监管部门将依法从严从重处罚。

此外，各金融监管局要加强指导督促。《通知》提出，各金融监管局需结合年度现场检查任务安排，加强对辖内财险机构自查工作的检查、指导、跟踪。有关自查情况请各金融监管局汇总后，于2024年9月6日前通过内网报送财险司。

有财险公司相关负责人向蓝鲸新闻介绍，其公司自从特药业务后已确定没有开展类似业务了，相关条款此前已停止使用，此次自查对其所在公司影响不大。“从合规角度来说，中央巡视组和金融监管总局对此类业务的态度是‘露头就打’，没想到还有机构进行这种业务”。（蓝鲸新闻 石雨 shiyu@lanjiner.com）