“金融扶贫，保险先行”，保险业充分发挥保险机制的功能作用，大力发展农业保险、大病保险、民生保险，创新支农融资方式，在助推脱贫攻坚方面做了许多工作，取得了一定经验和成效。中国保险行业协会发布“保险扶贫先锋榜”，展示了保险行业在扶贫攻坚战中的先进经验、成功案例和工作成效。江西会昌农村贫困人口“一站式服务”健康保险扶贫是第一期“保险扶贫服务先锋榜”中的保险扶贫优秀服务模式。
【情况介绍】
一直以来，人保财险江西分公司积极承担社会责任，在落实国家惠民政策、持续推进农险扶贫、产业扶贫、补位扶贫、险资扶贫的同时，积极探索健康扶贫、助力缓解“因病致贫、因病返贫”的问题，发挥好公司优势，推动保险健康扶贫工作，我公司积极在赣州推开贫困人口疾病医疗商业补充保险。
截止2016年8月底，我公司根据赣州市政府《赣州市2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险方案》(赣市府办字[2016]10号)文件要求，在赣州市的11个县(区)承办农村贫困人口疾病医疗商业补充保险项目(宁都项目尚未签单)，累计保障农村贫困人口62.96万人。
赣州市贫困人口疾病医疗商业补充保险覆盖及赔款支付情况表
【主要做法】
通过实地调研及我公司在赣州试点创新推动健康扶贫项目、开展贫困人口疾病医疗商业补充保险的基本情况，初步归纳了贫困人口疾病医疗费用报销的两种运行模式，具体如下：
(一)“一站式”手工流水结算模式
截至8月30日，人保财险于都支公司共为80名贫困户支付疾病医疗商业补充保险补偿赔款1506741元。于都项目是采取将新农合、新农合大病和商业补充保险服务人员集中县农医中心进行合署办公的方式，在合署办公网点分别设立“新农合”、”新农合大病保险”和“农村贫困人口补充医疗保险”报销窗口，严格按照“新农合补偿”—“大病保险补偿”—“贫困人口补充医疗保险补偿”的流水作业模式，在合署办公网点开展“一站式”手工流水结报服务。这种手工流水结算模式，虽然实现了合署办公“一站式”服务，最大限度方便了贫困户在一个地方可以办理医疗费用报销。但贫困户无法享受到在定点医院的“先就医、后付款”，无法实现在定点医院的“一站式”即时结算;在合署办公网点报销时需要提供多套报销材料，且在新农合和大病保险未结报完成的情况下，商业补充保险赔案无法报销，在一定程度上影响了结报效率。通过手工计算方式在多个环节结算，也容易发生由于上一个环节计算出错，导致后面环节的理赔金额计算错误的情况。当前，我公司在赣州开办的项目(除会昌外)多采取此结算模式。
于都县贫困人口疾病医疗商业补充保险项目 “一站式”手工流水结算模式具体流程如下：
(二) “一站式”信息系统即时结算模式(会昌模式)
我公司重点调研了会昌县农村贫困人口疾病医疗补充保险项目的创新模式。在开办会昌项目期间，会昌县政府安排信息系统建设专项资金，对涉及贫困人口医疗补偿的四个部门和四套系统进行了整合，开发设计出“会昌县农村贫困对象疾病医疗补偿结算报账系统”。这套系统将涉及贫困人口医疗保险补偿各经办部门的数据信息进行了互联互通。通过使用这套系统，农村贫困患者在县内定点医院办理出院结算时，可同步结算各项医疗费用补偿金额，并由医院进行垫付，实现在定点医院窗口办理“一站式”即时结报，参保人员只需缴纳个人自负部分金额。对于医院垫付的补偿金额，由各保险项目承办部门审核无误后定期回拨给医院;对于未在定点医院治疗的农村贫困户，可前往县农医中心合署办公网点，在任意一个结算窗口提供一份索赔材料，即可将新农合、新农合大病保险、农村贫困人口商业补充保险和民政医疗救助四个保险项目进行同步补偿计算。被保险人可在合署办公网点实现四项保险一次性同步补偿。自会昌县农村贫困人口商业补充保险实行信息系统“一站式”即时结报以来，将以往老百姓需要跑四个部门，开四个证明，花两三天时间报销，变为10几分钟就能办好所有保险项目的费用补偿流程。得到了当地老百姓的一致好评。
会昌模式的主要运行模式如下：
自会昌县2016年7月底在县级定点医院推出“四套保障”项目实现“一站式同步结算”工作以来，已有9名贫困户享受了“先入院、后付费”，出院仅需支付个人自付部分约5%-10%的医疗费用的无忧快捷服务保障。会昌县珠兰乡珠兰村石子坳小组的刘文星因为意外摔跤住院后，总费用五万八千多元，经过四级“保障网”的报销政策，个人自付比例仅为9.5%，更主要是，实现“先入院、后付费”，在医院即时结报的模式，打消了广大贫困户“有病不敢医”的顾虑，让刘文星家人真正感受到了政府的惠民政策。
【取得的成效】
经过实地调研，从赣州试点贫困人口疾病医疗商业补充保险项目以来，结合我公司的情况来看，运行效果显著，最大限度提高了贫困户的保障水平、提升了工作效率。具体运行成效如下：
(一)减轻了贫困人口医疗费用负担
通过商业补充保险保障支付费用补偿，全市贫困人口住院医疗费自负比例由过去的36%以上、下降到了现在的7.19%，最低的自负部分只有2.18%。我公司商业补充保险医疗费单件补偿贫困户个人最高支付金额已达9.08万元，实现了赣州市委、市政府提出的将贫困人口疾病医疗住院费自负金额控制在10%以内的扶贫工作目标。
(二)放大了财政资金使用效率
通过政府出资购买疾病医疗商业补充保险，由商业保险机构参与贫困人口疾病医疗商业补充保险保障，让政府用少量财政支出(90元/人),提高了住院患者近30%的医疗费支付水平。经调研数据来看，会昌县疾病医疗商业补充保险平均每户贫困户报销费用为9769.58元，于都县疾病医疗商业补充保险平均每户贫困户报销费用为18834.26元。通过商业保险机构运作，最大限度减少了政府自办项目所需的大量人力物力, 节约了财政资源，提高了贫困户健康风险抵抗水平。
(三)提升了健康扶贫服务水平
我公司参与贫困人口商业补充医疗保险后，通过实行“一站式”结算服务，确保了在3-5个工作日内实现贫困人口疾病医疗商业补充保险的赔款支付到账。同时，通过我公司高效快捷理赔运作，间接促进了大病保险的补偿时效，大大提升了承办县(区)各类医疗保险项目的服务水平。
(四)夯实了公司保险扶贫基石
一直以来，人保财险江西省分公司积极推动农险扶贫、产业扶贫、险资扶贫和补位扶贫，致力于配合地方政府打好扶贫攻坚战。结合江西实际情况，我公司在承办赣州市农村贫困人口疾病医疗商业补充保险项目时，严格按照《赣州市2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险方案》的相关要求，在所有承办县(区)均组建了项目专属服务团队，配备了医学背景专职服务人员。同时，根据各县(区)服务人群规模，我公司在所有承办县(区)的新农合结算中心建立了合署办公网点，分别派驻1-2名专职服务人员与新农合基本医保和大病保险工作人员一起实行合署办公，提供“一站式”理赔结算服务。目前，我公司在赣州市已经组建了一支20多人的驻点专属服务团队，并进行了业务培训。为下一步深入推动公司健康扶贫夯实了的基础。